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A DISCUSSÃO DA CARÊNCIA NOS CONTRATOS DAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

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Por Dr. Diego Leite Paes

Em recente decisão, o Supremo Tribunal Federal (STF), no julgamento da ADI 6493, declarou inconstitucional por maioria dos votos a Lei Estadual n. 11.746/2020 da Paraíba, que proibia as operadoras de planos de saúde de recusarem atendimento aos usuários com suspeitas ou diagnosticados com Covid-19, em razão de possíveis prazos de carência dos contratos firmados.

Para a maioria dos Ministros, a fixação de prazo de carência pelas operadoras é regulada pela Lei Federal n. 9.656/1998, não cabendo ao ente federativo inovar quanto à matéria. Ademais, fora pontuado que, ao impor novas obrigações aos planos de saúde, a lei estadual também interferia diretamente nas relações contratuais existentes entre as operadoras e os beneficiários naquele Estado.

Ocorre que a referida Lei Estadual não é a única tentativa de flexibilização das normas que instituem os prazos de carência nos contratos de saúde suplementar, principalmente após o final do primeiro trimestre de 2020, quando o mundo começou a vivenciar uma das maiores crises sanitárias dos últimos tempos, provocada pela Covid-19.

Diversas são as ações coletivas e individuais ajuizadas objetivando a mitigação dos prazos carenciais para atendimento dos casos descritos como de urgência e emergência, bem como de internações em leitos comuns e de UTI em todo o país de usuários que recém contrataram a cobertura de saúde.

A carência contratual, definida pela legislação de saúde suplementar, é o período em que o usuário contribuirá com o pagamento de mensalidades sem usufruir de algumas coberturas.

A Lei n. 9.656/1998 e a Resolução CONSU n. 13/1998 da ANS, a exemplo, garantem a todos os beneficiários do plano de saúde o direito ao atendimento de urgência e emergência, definidos pela legislação acima, após o cumprimento do prazo de 24 horas. Contudo, caso a situação evolua para internação, não tendo o beneficiário cumprido a carência de 180 dias para internação ou procedimentos hospitalares, a solicitação poderá ser recusada pelas Operadoras, possibilitando, a exemplo, a transferência do paciente para uma unidade pública após a estabilização do quadro inicial.

O instituto da carência é de fundamental importância para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da operação, além de ser um mecanismo para evitar as fraudes, na medida em que o indivíduo se vê compelido a aderir a um plano de saúde de forma previdente, antes de concretizada a situação que ensejaria a utilização do plano.

A natureza do contrato de plano de saúde é securitária, de modo que a não existência de carência levaria à contratação do plano de saúde para sinistros já decorridos e não mais para o risco, que são eventos incertos, aleatórios e futuros, não garantindo a segurabilidade dele. Ou seja, pessoas poderiam contratar o plano apenas para conseguir determinado atendimento e logo após realizar o cancelamento, desequilibrando o fundo atuarial pertencente a todos os beneficiários.

Um dos pontos comumente desconsiderados pelo judiciário e pelos próprios consumidores é o modo de financiamento do setor de saúde suplementar, baseado no mutualismo, em que todos os beneficiários contribuem, utilizando ou não o plano, para um fundo único, que possibilitará o pagamento integral das despesas médico-hospitalares dos participantes que necessitarem de cobertura assistencial.

Os prazos carenciais também possuem a função de preparar a estrutura física e financeira das operadoras para prestar atendimento adequado ao novo usuário da rede credenciada. A qualidade no atendimento e nas estruturas físicas também estão 100% ligadas ao período de carência, pois a operadora precisa primeiro reservar um certo número de vagas para que todos tenham acesso aos benefícios de forma segura e democrática.

Quando estamos diante de casos individuais, o instituto da carência pode parecer irrelevante do ponto de vista da necessidade de estruturação do setor, contudo, quando observado através de uma estrutura coletiva na qual milhares de usuários podem contratar a qualquer tempo assistência privada, com uma estrutura inicial limitada, fica demonstrada a necessidade de observância das respectivas normas.

Afastar ou modificar as regras do período de carência provocaria consequências gravíssimas para as operadoras e para os próprios usuários, exigindo do executivo e do judiciário maior cautela quanto à análise de casos práticos ou coletivos que objetivem a modificação de normas essenciais para o funcionamento do sistema de saúde privado no qual se inserem as operadoras de planos de saúde, principalmente quando estamos diante de uma das maiores crises sanitárias do mundo, que exige diariamente planejamento e adequação para atendimento satisfatório ao maior número de pessoas.

Sobre o Autor

Por Dr. Diego Leite Paes, advogado do Núcleo de Processos Estratégicos e de Saúde Suplementar em São Luís/MA