NOVO ROL, VELHOS DESAFIOS PARA A SAÚDE SUPLEMENTAR

Por Dr. Diego Leite Paes

O Dia Mundial da Saúde, comemorado em 7 de abril, foi criado em 1948 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), buscando fomentar a promoção da saúde, reconhecendo-a como um direito fundamental da mais elevada relevância, ainda mais quando observamos o cenário atual de enfrentamento da Covid-19, em que a saúde se reveste da maior riqueza do indivíduo.

Para estruturar a garantia desse direito no Brasil, a Constituinte de 1988 adotou o modelo de coexistência entre os sistemas público e privado de saúde, de modo que, ante os déficits apresentados pelo sistema público, têm-se cada vez mais ampliado o espaço para atuação do setor privado de saúde, sendo este de adesão facultativa e não obrigatória, que se insere no contexto da ordem econômica e social, fundada na valorização do trabalho, da livre iniciativa e da livre concorrência.

Os temas que envolvem os direitos e obrigações dos usuários e das operadoras de planos de saúde, regidos principalmente pela Lei 9.656/98 e regulamentados por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tratam-se de matéria bastante delicada, por envolverem o direito fundamental à saúde ofertado em caráter complementar, através de contratos de natureza securitária.

Dentre um dos principais temas de judicialização da saúde suplementar na atualidade está a discussão da obrigatoriedade de cobertura de procedimentos, exames e medicamentos excluídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS.

Tem-se que o referido rol estabelece a cobertura mínima obrigatória a ser disponibilizada pelos planos, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID).

Em análise realizada por Rafael Bobba, de 4.059 acórdãos exarados pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, 47,67% (1.935 casos) das demandas diziam respeito apenas à “exclusão de cobertura”, ligados à recusa dos planos na realização de certos procedimentos solicitados por médicos assistentes, o que demonstra a judicialização do tema.

A resolução de demandas dessa natureza levou, inclusive, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo a editar a Súmula nº 102, em que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Contudo, a matéria ainda está longe de ser um consenso no âmbito judicial, ainda mais quando consideramos as recentes divergências existentes perante as próprias turmas do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Para a 3ª Turma da referida Corte Superior, o rol é considerado meramente exemplificativo, sendo, assim, abusiva a negativa de tratamento não previsto pela ANS para enfermidade coberta pelo contrato do plano de saúde. Já a 4ª Turma iniciou uma divergência no final de 2019, ao considerar que o Rol é taxativo, de modo que é possível a negativa de procedimentos não inclusos pela ANS. Encontra-se atualmente pendente de julgamento recurso repetitivo afetado para uniformização dos entendimentos das turmas.

Na tentativa de resolução da problemática, antes mesmo de uma definição pelo STJ, a Diretoria Colegiada ANS aprovou, em fevereiro de 2021, a resolução normativa que atualiza o Rol de Procedimentos, acrescentando 69 novas coberturas obrigatórias às operadoras, resultado de um amplo estudo técnico de eficácia e impacto para o setor, além de expressamente reconhecer que o rol se configura como taxativo, entrando em vigor em 1º de abril.

O entendimento expressamente adotado pela Agência Reguladora prestigia a segurança jurídica e a própria manutenção do setor de saúde suplementar, na medida que fixa textualmente os limites dos procedimentos e eventos em saúde que deverão ser oferecidos pelas operadoras. Contudo, apesar da importante atualização, os desafios relacionados ao tema seguem inalterados.

Um dos pontos comumente desconsiderado pelo judiciário e os próprios consumidores é o modo de financiamento do setor de saúde suplementar, baseado no mutualismo, através do compartilhamento dos ônus dos sinistros, onde ocorre a partilha entre todos os integrantes de uma determinada carteira de beneficiários, dos custos dos atendimentos necessários por aqueles, por meio do pagamento das mensalidades, tornando possível a assistência dos que necessitem.

Os valores das mensalidades ou contribuições pagos pelos beneficiários estão diretamente ligados aos custos projetados para atendimento daquela massa de usuários, de modo que os procedimentos não previstos no rol de eventos da ANS e nos contratados não são incluídos nos cálculos e projeções atuariais realizados pelos profissionais por não ser possível sua mensuração, não só devido à amplitude, mas por tratar-se também de novas tecnologias não difundidas. Não há como precificar um risco que não se conhece e que não tem limites, como ocorreria se o rol da ANS fosse apenas exemplificativo.

Entregar assistência integral de procedimentos incertos e não cobertos tem o condão de desequilibrar o cálculo atuarial montado para aquela carteira de clientes, o que pode acarretar o aumento do preço para todos os demais beneficiários, excluindo cada vez mais pessoas do acesso aos serviços de saúde suplementar, além de padronizar todos os planos de saúde, desprestigiando principalmente os planos de pequeno e médio portes, e, consequentemente, interver na concorrência do mercado.

Todo o exposto aponta para o fato de que por mais que grande parte das discussões hoje empregadas exponham apenas os aspectos médicos, há muito mais questões a serem analisadas para efeito de uma imposição de cobertura e ampliação dos procedimentos descritos no rol.

A questão não pode ser analisada apenas sob a ótica de eventual divergência sobre a efetividade de determinado tratamento prescrito por um médico assistente, devendo ser levada em consideração também a necessidade de uma avaliação técnica a respeito dos impactos provocados, seja na própria relação contratual deduzida em determinado caso, seja no setor de saúde suplementar como um todo.

Neste contexto de incertezas, o papel da ANS toma maior relevância, uma vez que é a agência ligada ao poder executivo responsável pela definição das políticas públicas de saúde suplementar, possuindo o papel de demonstrar à sociedade que o rol por ela elaborado, considerado como taxativo, possui os procedimentos aptos a tratar as doenças existentes, além de trazer segurança e contemporaneidade, uma vez que compreender o rol como exemplificativo esvaziaria o próprio propósito da Agência Reguladora, perdendo sentido todo processo técnico empregado para sua elaboração.

O autor:

Dr. Diego Leite Paes é  advogado do Núcleo de Processos Estratégicos e de Saúde Suplementar no NWADV São Luís/MA.

NW PODCAST #26: Direito da Saúde – A Discussão sobre o Rol de Procedimentos da ANS: Taxativo ou Exemplificativo?

No 26º episódio do NW Podcast, a diretora Lis Amaral recebe o coordenador da área cível/estratégica e de Saúde Suplementar, Dr. Denison Nobre, para debater o fenômeno da judicialização da saúde que vem crescendo exponencialmente nos últimos anos.

Neste contexto, foram debatidos os fundamentos da discussão acerca da taxatividade ou exemplicatividade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, tema este de grande relevância e impacto sobre as operadoras de planos de saúde no país.

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