A INTERFERÊNCIA ESTADUAL NA COMPETÊNCIA LEGISLATIVA DA UNIÃO EM MATÉRIA DE SEGURO DE SAÚDE

Por Dr. Diego Paes

Em novembro de 2021, foi instaurada Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7.023 pela UNIDAS (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde), em face da Lei nº 9.444 de 29 de outubro de 2021, editada pelo Estado do Rio de Janeiro, a qual dispõe sobre a ampliação das formas de pagamento dos planos de saúde e odontológico em âmbito estatal.

Nesse contexto, principalmente durante a pandemia causada pela Covid-19, tornou-se cada vez mais comum a edição de projetos de lei estaduais, questionando e objetivando a flexibilização de matérias, de âmbito federal, que a décadas regem a saúde suplementar no país. Grande parte das referidas leis vem hoje sendo objeto de discussão perante os Tribunais Superiores.

Na peça de impugnação contra a Lei editada pelo Estado do Rio de Janeiro, a entidade associativa arguiu pela incompetência do órgão estadual em legislar sobre seguros, matéria privativa da União, asseverando que os critérios a serem adotados nos contratos de planos privados de assistência de saúde estão sujeitos à Lei Federal 9.656/1998 e à regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ademais, arrazoou-se que, não bastando a violação de competência, a nova legislação tem grande potencial de gerar notáveis prejuízos às seguradoras de saúde, posto que impõem obrigações que as deixam em disparidade com empresas atuantes em outros entes da federação, violando o princípio da isonomia.

Quanto à questão, é possível ressaltar os recentes julgamentos proferidos pelo Supremo Tribunal Federal, na apreciação das Ações Diretas de Inconstitucionalidade (ADIs) nº 6.491 e 6.538, onde fora firmado o entendimento acerca da inconstitucionalidade da Lei Estadual 11.735/2020, com a redação conferida pela Lei estadual 11.794/2020, que, sob pena de multa, impedia a cobrança de juros e multas pelo atraso no pagamento, a interrupção da prestação de serviços ao usuário inadimplente e o reajuste de mensalidades no estado da Paraíba enquanto perdurasse a pandemia da Covid-19.

No voto, o Min. Relator Dias Toffoli reconheceu que tal Lei e sua nova redação abarcaram conteúdo de competência federal, configurando, assim, interferência do Estado em instrumento previamente pactuado entre as partes e regulado por normas federais específicas.

Nessa seara, cita-se, ainda, trecho de voto proferido pelo Min. Roberto Barroso na ADI nº 4701, ao afirmar que “Por mais ampla que seja, a competência legislativa concorrente em matéria de defesa do consumidor (CF/88, art. 24, V e VIII) não autoriza os Estados membros a editarem normas acerca de relações contratuais, uma vez que essa atribuição está inserida na competência da União Federal para legislar sobre direito civil (CF/88, art. 22, I)”.

No julgamento, também foi ressaltado que o legislador paraibano agiu de forma anti-isonômica, ao impor redução na receita das empresas prestadoras de seguros de saúde, vez que atribui especificamente ao setor de saúde suplementar o dever de compensar os prejuízos experimentados pelos particulares em razão da pandemia, sendo, assim, contraria ao princípio da livre iniciativa.

Com base nesta breve síntese, percebe-se que os Tribunais Superiores vem demonstrando cada vez mais uma preocupação com as consequências advindas da edição de normas estudais em matérias definidas como de competência privativa da União, como é o caso das matérias relativas a seguros, e que possuem o condão de impactar setores altamente regulamentados, como o da saúde suplementar.

Tem-se que a modificação descuidada de regras referentes aos planos de saúde por Estados em específico certamente trazem consequências gravíssimas para as operadoras e aos próprios usuários, ainda mais quando consideramos que o país possuí dimensões continentais, podendo regras locais impactarem toda a cadeia.

A exemplo, a Lei editada pelo Estado do Rio de Janeiro pode levar que apenas as Operadoras que atuam na referida localidade tenham que alterar toda a forma de cobrança das mensalidades de seus usuários, criando novas obrigações e custos administrativos em apenas um Estado da federação, em detrimento da atuação das Operadoras que atuam no restante do país.

Nesse contexto, deve-se ter em mente que o setor de saúde suplementar é altamente regulado por leis federais e demais normas regulamentares editadas pela ANS, que buscam trazer maior segurança jurídica as operadoras e aos próprios consumidores em todo o país, devendo haver cautela na propositura de alterações as referidas normas, ainda mais quando não realizadas pela União em âmbito nacional, que acabam gerando ações de inconstitucionalidade com as ora discutidas.

Sobre o Autor

Dr. Diego Paes é advogado do Núcleo de Processos Estratégicos e de Saúde Suplementar do NWADV São Luís/MA.

Da Obrigatoriedade de Fornecimento de Medicamentos pelas Operadoras Planos de Saúde

Por Dr. Diego Paes

Uma das principais discussões hoje em evidência entre usuários e planos de saúde de todo o país diz respeito à obrigatoriedade de custeio de medicamentos pelas operadoras, seja no ambiente hospitalar ou domiciliar, quando de prescrição pelo profissional médico.

Conforme definido pela Lei 9.656/98 e demais resoluções e portarias da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), são considerados de cobertura obrigatória pelos planos de saúde os medicamentos utilizados durante a internação hospitalar, desde que devidamente registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e com indicação para os tratamentos previstos na bula registrada.

Também são de cobertura obrigatória os medicamentos ministrados na quimioterapia oncológica ambulatorial, além dos medicamentos antineoplásicos/quimioterápicos orais para uso domiciliar, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao referido tratamento e adjuvantes, mas desde que respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT definidas pela ANS.

Desse modo, segundo a própria legislação do setor, não são de cobertura obrigatória dos planos de saúde os medicamentos sem registro, os medicamentos off label e os medicamentos para uso domiciliar, qual sejam aqueles prescritos para o uso fora de uma unidade de saúde, salvo os antineoplásicos acima citados.

Deve-se ter em mente que, para um medicamento ser comercializado no Brasil, é necessário que o seu registro seja liberado após amplo processo administrativo realizado pelo órgão federal responsável, qual seja a ANVISA, que exige, dentre outros pontos, a comprovação de estudos clínicos para usos específicos e que se pretende a liberação, objetivando garantir a segurança aos pacientes.

Por tal motivo, todos os medicamentos com comercialização liberada no país pela ANVISA necessitam, obrigatoriamente, indicar na bula aprovada pelo órgão todas as especificações de utilização, riscos e posologia. Caso um medicamento seja prescrito para determinada aplicação que não se encontra registrada na bula, tal aplicação é considerada off label, não possuindo cobertura obrigatória pelas Operadoras.

Apesar de possuir regras bem definidas, objetivando a saúde dos usuários e o próprio funcionamento do setor, é cada vez mais crescente o número de ações judiciais objetivando a cobertura pela Operadora de medicamentos presentes nas exceções de fornecimentos acima citadas. Aqui destacamos as diversas ações objetivando a cobertura dos novos medicamentos desenvolvidos para tratamento da Covid-19, ainda em processo de estudo e que possuem custos elevados.

Quanto à segurança dos referidos medicamentos, podemos tomar por exemplo a fosfoetanolamina, a polêmica “pílula do câncer”, amplo objeto de judicialização a fim de obrigar o Governo e Operadoras a garantir o seu fornecimento, mas que diante da ausência de evidências que comprovassem a qualidade e efetividade, teve mudado o entendimento pelo Poder Judiciário.

Outro exemplo de riscos à saúde referente a cobertura de medicamentos fora das hipóteses de cobertura e que não foram objeto de estudo para determinada aplicação, como no caso de medicamentos sem registro ou off label, é possível citar o caso de uso do medicamento Talidomida, que possuía indicação como sedativo e para enjoo de grávidas, e levou ao desenvolvimento de más formações congênitas a fetos em todo o mundo, inclusive no Brasil.

Quanto ao funcionamento do setor, o modelo de financiamento da saúde suplementar é baseado no mutualismo, através da partilha entre todos os integrantes de uma determinada carteira de beneficiários dos custos dos atendimentos necessários por aqueles, por meio do pagamento das mensalidades para constituição de um fundo único, tornando possível a assistência dos que necessitem.

Entregar assistência integral de procedimentos incertos e não cobertos tem o condão de desequilibrar o cálculo atuarial montado para aquela carteira de clientes, o que pode acarretar o aumento do preço para todos os demais beneficiários, excluindo cada vez mais pessoas do acesso aos serviços de saúde suplementar, além de padronizar todos os planos de saúde, desprestigiando principalmente os planos de pequeno e médio portes.

Nesse contexto, deve-se ter em mente que as leis e demais normas regulamentares editadas pela ANS hoje vigente, relativas ao custeio de medicamentos, buscam trazer maior segurança jurídica às operadoras e aos próprios consumidores, devendo haver cautela, principalmente do Poder Judiciário, quando de determinações obrigando os  planos a cobrirem tratamentos não cobertos pelos contratos e pela legislação, ainda mais quando as Operadoras buscam o estrito cumprimento das normativas do setor, que são válidas, adequadas e altamente embasadas em estudos e critérios técnicos.

Sobre o autor:

Dr. Diego Paes, advogado do Núcleo de Processos Estratégicos e de Saúde Suplementar no NWADV São Luís/MA.