A INTERFERÊNCIA ESTADUAL NA COMPETÊNCIA LEGISLATIVA DA UNIÃO EM MATÉRIA DE SEGURO DE SAÚDE

Por Dr. Diego Paes

Em novembro de 2021, foi instaurada Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) nº 7.023 pela UNIDAS (União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde), em face da Lei nº 9.444 de 29 de outubro de 2021, editada pelo Estado do Rio de Janeiro, a qual dispõe sobre a ampliação das formas de pagamento dos planos de saúde e odontológico em âmbito estatal.

Nesse contexto, principalmente durante a pandemia causada pela Covid-19, tornou-se cada vez mais comum a edição de projetos de lei estaduais, questionando e objetivando a flexibilização de matérias, de âmbito federal, que a décadas regem a saúde suplementar no país. Grande parte das referidas leis vem hoje sendo objeto de discussão perante os Tribunais Superiores.

Na peça de impugnação contra a Lei editada pelo Estado do Rio de Janeiro, a entidade associativa arguiu pela incompetência do órgão estadual em legislar sobre seguros, matéria privativa da União, asseverando que os critérios a serem adotados nos contratos de planos privados de assistência de saúde estão sujeitos à Lei Federal 9.656/1998 e à regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ademais, arrazoou-se que, não bastando a violação de competência, a nova legislação tem grande potencial de gerar notáveis prejuízos às seguradoras de saúde, posto que impõem obrigações que as deixam em disparidade com empresas atuantes em outros entes da federação, violando o princípio da isonomia.

Quanto à questão, é possível ressaltar os recentes julgamentos proferidos pelo Supremo Tribunal Federal, na apreciação das Ações Diretas de Inconstitucionalidade (ADIs) nº 6.491 e 6.538, onde fora firmado o entendimento acerca da inconstitucionalidade da Lei Estadual 11.735/2020, com a redação conferida pela Lei estadual 11.794/2020, que, sob pena de multa, impedia a cobrança de juros e multas pelo atraso no pagamento, a interrupção da prestação de serviços ao usuário inadimplente e o reajuste de mensalidades no estado da Paraíba enquanto perdurasse a pandemia da Covid-19.

No voto, o Min. Relator Dias Toffoli reconheceu que tal Lei e sua nova redação abarcaram conteúdo de competência federal, configurando, assim, interferência do Estado em instrumento previamente pactuado entre as partes e regulado por normas federais específicas.

Nessa seara, cita-se, ainda, trecho de voto proferido pelo Min. Roberto Barroso na ADI nº 4701, ao afirmar que “Por mais ampla que seja, a competência legislativa concorrente em matéria de defesa do consumidor (CF/88, art. 24, V e VIII) não autoriza os Estados membros a editarem normas acerca de relações contratuais, uma vez que essa atribuição está inserida na competência da União Federal para legislar sobre direito civil (CF/88, art. 22, I)”.

No julgamento, também foi ressaltado que o legislador paraibano agiu de forma anti-isonômica, ao impor redução na receita das empresas prestadoras de seguros de saúde, vez que atribui especificamente ao setor de saúde suplementar o dever de compensar os prejuízos experimentados pelos particulares em razão da pandemia, sendo, assim, contraria ao princípio da livre iniciativa.

Com base nesta breve síntese, percebe-se que os Tribunais Superiores vem demonstrando cada vez mais uma preocupação com as consequências advindas da edição de normas estudais em matérias definidas como de competência privativa da União, como é o caso das matérias relativas a seguros, e que possuem o condão de impactar setores altamente regulamentados, como o da saúde suplementar.

Tem-se que a modificação descuidada de regras referentes aos planos de saúde por Estados em específico certamente trazem consequências gravíssimas para as operadoras e aos próprios usuários, ainda mais quando consideramos que o país possuí dimensões continentais, podendo regras locais impactarem toda a cadeia.

A exemplo, a Lei editada pelo Estado do Rio de Janeiro pode levar que apenas as Operadoras que atuam na referida localidade tenham que alterar toda a forma de cobrança das mensalidades de seus usuários, criando novas obrigações e custos administrativos em apenas um Estado da federação, em detrimento da atuação das Operadoras que atuam no restante do país.

Nesse contexto, deve-se ter em mente que o setor de saúde suplementar é altamente regulado por leis federais e demais normas regulamentares editadas pela ANS, que buscam trazer maior segurança jurídica as operadoras e aos próprios consumidores em todo o país, devendo haver cautela na propositura de alterações as referidas normas, ainda mais quando não realizadas pela União em âmbito nacional, que acabam gerando ações de inconstitucionalidade com as ora discutidas.

Sobre o Autor

Dr. Diego Paes é advogado do Núcleo de Processos Estratégicos e de Saúde Suplementar do NWADV São Luís/MA.

NOVO ROL, VELHOS DESAFIOS PARA A SAÚDE SUPLEMENTAR

Por Dr. Diego Leite Paes

O Dia Mundial da Saúde, comemorado em 7 de abril, foi criado em 1948 pela Organização Mundial da Saúde (OMS), buscando fomentar a promoção da saúde, reconhecendo-a como um direito fundamental da mais elevada relevância, ainda mais quando observamos o cenário atual de enfrentamento da Covid-19, em que a saúde se reveste da maior riqueza do indivíduo.

Para estruturar a garantia desse direito no Brasil, a Constituinte de 1988 adotou o modelo de coexistência entre os sistemas público e privado de saúde, de modo que, ante os déficits apresentados pelo sistema público, têm-se cada vez mais ampliado o espaço para atuação do setor privado de saúde, sendo este de adesão facultativa e não obrigatória, que se insere no contexto da ordem econômica e social, fundada na valorização do trabalho, da livre iniciativa e da livre concorrência.

Os temas que envolvem os direitos e obrigações dos usuários e das operadoras de planos de saúde, regidos principalmente pela Lei 9.656/98 e regulamentados por resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tratam-se de matéria bastante delicada, por envolverem o direito fundamental à saúde ofertado em caráter complementar, através de contratos de natureza securitária.

Dentre um dos principais temas de judicialização da saúde suplementar na atualidade está a discussão da obrigatoriedade de cobertura de procedimentos, exames e medicamentos excluídos do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS.

Tem-se que o referido rol estabelece a cobertura mínima obrigatória a ser disponibilizada pelos planos, contemplando os procedimentos considerados indispensáveis ao diagnóstico, tratamento e acompanhamento de todas as doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID).

Em análise realizada por Rafael Bobba, de 4.059 acórdãos exarados pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, 47,67% (1.935 casos) das demandas diziam respeito apenas à “exclusão de cobertura”, ligados à recusa dos planos na realização de certos procedimentos solicitados por médicos assistentes, o que demonstra a judicialização do tema.

A resolução de demandas dessa natureza levou, inclusive, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo a editar a Súmula nº 102, em que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. Contudo, a matéria ainda está longe de ser um consenso no âmbito judicial, ainda mais quando consideramos as recentes divergências existentes perante as próprias turmas do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Para a 3ª Turma da referida Corte Superior, o rol é considerado meramente exemplificativo, sendo, assim, abusiva a negativa de tratamento não previsto pela ANS para enfermidade coberta pelo contrato do plano de saúde. Já a 4ª Turma iniciou uma divergência no final de 2019, ao considerar que o Rol é taxativo, de modo que é possível a negativa de procedimentos não inclusos pela ANS. Encontra-se atualmente pendente de julgamento recurso repetitivo afetado para uniformização dos entendimentos das turmas.

Na tentativa de resolução da problemática, antes mesmo de uma definição pelo STJ, a Diretoria Colegiada ANS aprovou, em fevereiro de 2021, a resolução normativa que atualiza o Rol de Procedimentos, acrescentando 69 novas coberturas obrigatórias às operadoras, resultado de um amplo estudo técnico de eficácia e impacto para o setor, além de expressamente reconhecer que o rol se configura como taxativo, entrando em vigor em 1º de abril.

O entendimento expressamente adotado pela Agência Reguladora prestigia a segurança jurídica e a própria manutenção do setor de saúde suplementar, na medida que fixa textualmente os limites dos procedimentos e eventos em saúde que deverão ser oferecidos pelas operadoras. Contudo, apesar da importante atualização, os desafios relacionados ao tema seguem inalterados.

Um dos pontos comumente desconsiderado pelo judiciário e os próprios consumidores é o modo de financiamento do setor de saúde suplementar, baseado no mutualismo, através do compartilhamento dos ônus dos sinistros, onde ocorre a partilha entre todos os integrantes de uma determinada carteira de beneficiários, dos custos dos atendimentos necessários por aqueles, por meio do pagamento das mensalidades, tornando possível a assistência dos que necessitem.

Os valores das mensalidades ou contribuições pagos pelos beneficiários estão diretamente ligados aos custos projetados para atendimento daquela massa de usuários, de modo que os procedimentos não previstos no rol de eventos da ANS e nos contratados não são incluídos nos cálculos e projeções atuariais realizados pelos profissionais por não ser possível sua mensuração, não só devido à amplitude, mas por tratar-se também de novas tecnologias não difundidas. Não há como precificar um risco que não se conhece e que não tem limites, como ocorreria se o rol da ANS fosse apenas exemplificativo.

Entregar assistência integral de procedimentos incertos e não cobertos tem o condão de desequilibrar o cálculo atuarial montado para aquela carteira de clientes, o que pode acarretar o aumento do preço para todos os demais beneficiários, excluindo cada vez mais pessoas do acesso aos serviços de saúde suplementar, além de padronizar todos os planos de saúde, desprestigiando principalmente os planos de pequeno e médio portes, e, consequentemente, interver na concorrência do mercado.

Todo o exposto aponta para o fato de que por mais que grande parte das discussões hoje empregadas exponham apenas os aspectos médicos, há muito mais questões a serem analisadas para efeito de uma imposição de cobertura e ampliação dos procedimentos descritos no rol.

A questão não pode ser analisada apenas sob a ótica de eventual divergência sobre a efetividade de determinado tratamento prescrito por um médico assistente, devendo ser levada em consideração também a necessidade de uma avaliação técnica a respeito dos impactos provocados, seja na própria relação contratual deduzida em determinado caso, seja no setor de saúde suplementar como um todo.

Neste contexto de incertezas, o papel da ANS toma maior relevância, uma vez que é a agência ligada ao poder executivo responsável pela definição das políticas públicas de saúde suplementar, possuindo o papel de demonstrar à sociedade que o rol por ela elaborado, considerado como taxativo, possui os procedimentos aptos a tratar as doenças existentes, além de trazer segurança e contemporaneidade, uma vez que compreender o rol como exemplificativo esvaziaria o próprio propósito da Agência Reguladora, perdendo sentido todo processo técnico empregado para sua elaboração.

O autor:

Dr. Diego Leite Paes é  advogado do Núcleo de Processos Estratégicos e de Saúde Suplementar no NWADV São Luís/MA.